2023年8月21日13时39分，位于黄陂区滠口街道冯岭村的武汉神骏专用汽车制造股份有限公司（以下简称神骏汽车公司），发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

事故发生后，黄陂区委、区政府高度重视。区主要领导立即作出指示，强调要妥善做好安抚善后工作，确保社会大局稳定；彻查事故原因，依法依规严肃追究事故责任。区应急管理、公安、市场监管等部门以及滠口街道，第一时间赶赴现场开展应急救援和善后处置工作。

8月22日，依据有关法律法规，经区人民政府批准，成立了黄陂滠口武汉神骏专用汽车制造股份有限公司“8·21”一般起重伤害事故调查组（以下简称调查组）。调查组由区应急管理局牵头，区公安分局、区市场监管局、区总工会、区人社局和滠口街道组成，并聘请有关安全技术专家参与事故调查。

按照区委、区政府的领导部署，调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、调查询问和专家分析论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了有关单位的责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范整改措施。

调查认定，黄陂滠口神骏汽车公司“8·21”一般起重伤害事故是一起因作业人员违规操作起重机，事发单位现场安全管理缺位，造成起重物在吊运过程中脱落，打击工人头部致其死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.武汉神骏专用汽车制造股份有限公司

神骏汽车公司成立于2001年10月30日，统一社会信用代码为914201007310722435，法定代表人为余某，主要从事货运挂车和半挂车生产、销售、租赁及相关的技术转让、技术服务和技术咨询；汽车配件生产、销售；金属结构铆焊件、机械加工等。

事故发生地为神骏汽车公司的下料车间，位于该公司西南侧。车间内有一台桥式起重机，用于吊运金属工件。该桥式起重机额定起重量为10吨，属于特种设备，具备两种操控方式：一是在天车驾驶室操作，司机需取得相应特种设备操作证；二是在地面用无线遥控器操作，操作人员应由使用单位组织专项培训，合格后上岗作业。

2.武汉市黄陂区蔡榨街文凡金属结构加工店（以下简称文凡加工店）

文凡加工店成立于2014年12月，为个体工商户，经营者是蔡某某，统一社会信用代码为92420116MA4J6PP52U，主要从事金属结构加工零售及劳务服务。

2022年12月，文凡加工店与神骏汽车公司签订了提供劳务服务的《协议书》，约定由文凡加工店向神骏汽车公司派遣劳务人员，神骏汽车公司直接安排劳务人员的工作任务，并负责劳务人员的安全教育培训、劳保用品发放、现场安全管理等。双方签订了安全管理协议，约定了双方的安全责任。

（二）事故发生经过

2023年8月21日上午，神骏汽车公司下料工序调度员兼安全员尚某某，安排文凡加工店的劳务派遣铆工包某某，按照设计图纸，在下料车间利用数控切割机对两块金属板材进行裁板加工。

下午13时30分许，包某某在完成对一块金属板材的加工后，需将加工好的板材吊离数控切割机操作台。监控视频显示，13时39分许，下料车间内只有包某某一人，包某某对金属板材进行系挂后，通过无线操作盒自行操作桥式起重机进行吊装作业。吊运过程中金属板材发生大幅度倾斜、旋转、摇晃，包某某走近查看，此时金属板材发生滑脱砸向地面，下坠过程中金属板材击中包某某头部，发生事故。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

死者包某某，男，45岁，湖北崇阳人，身份证号码为4223****213212，是文凡加工店派遣到神骏汽车公司的劳务派遣人员，其工种为铆工。

2.事故直接经济损失情况

事故直接经济损失120万元，其中死者善后赔偿金为120万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，附近工友刘某、王某某听到声响，立即前往查看，发现包某某头部出血躺在地上，随后向神骏汽车公司生产部报告了事故情况。神骏汽车公司副总肖某某接报后，拨打了120急救电话。14时05分许，120急救车赶到现场，将包某某送往武汉市第一医院盘龙分院救治。当日16时30分许，医院宣布包某某经抢救无效后死亡。

有关部门接报后，区公安分局、区应急局、滠口街道等单位立即赶赴现场，对事故现场进行勘验取证，调取现场监控视频，对事故相关人员进行调查询问，并积极组织协调事故善后事宜。

8月22日，神骏汽车公司与死者家属签订赔付协议，一次性赔偿死者家属120万元。8月29日，死者遗体安葬，事故善后工作完毕，死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

经评估，本次事故中，政府有关部门应急处置得当，社会舆情平稳。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故直接原因是：铆工包某某擅自违规进行吊装作业，在未佩戴安全帽、无专人负责现场安全管理的情况下，错误采用单点系挂方式，违反“十不吊”规定，在起重物发生大幅度倾斜、旋转、摇晃时，未及时停止吊装，反而违规进入吊运区域，导致被滑脱的起重物砸伤。

图1事故中起重物基本信息

事故中起重物为L型钢材腹板，如图1所示，长约8.05m，窄处宽约0.94m，最宽处约1.94m，重量约0.95吨。

由于事故中桥式起重机的额定起重量为10吨，系挂用的起重钳的额定起重量为4.5吨，故可以排除起重物超载导致发生滑脱。

根据监控视频显示，由于采用单点单挂的方式，且系挂点未穿过起重物的重心，因此起重物起吊后失去平衡，发生大幅度倾斜、旋转、摇晃，进而发生滑脱造成事故。

（二）事故间接原因

1.安全教育培训缺乏针对性。神骏汽车公司在安全教育培训中，未对包某某进行桥式起重机地面操作相关的技能培训和考核。

2.安全规章制度落实不严。神骏汽车公司制定了《桥式起重机安全操作规程》，明确无资质或者没有通过专门培训的人员不得操作桥式起重机，但未进行有效管理。

3.现场安全管理缺位。神骏汽车公司未安排专门人员进行吊装作业现场的安全管理，未查验作业人员资格，未及时发现制止违规系挂、违规进入吊运区域等行为。

（三）相关检验鉴定情况

1.桥式起重机检验情况。品种为电动单梁起重机，设备规格型号：LD10-22.5 A3，设备代码：40104201162013050004，使用登记编号为起17鄂AZY218（13），额定起重量为10吨，设备检验时间为2023年1月9日，检验报告为合格。

2.包某某特种作业资质检验情况。经查验，包某某没有桥式起重机作业证，也未见神骏汽车公司对包某某进行桥式起重机地面操作技能培训和考核记录。

四、有关单位存在的问题

1.神骏汽车公司。对劳务派遣人员的安全教育培训，缺少针对性，导致包某某缺乏吊装作业的安全意识；现场安全管理缺失，未安排专门人员进行现场安全管理，未进行作业现场安全交底，未及时发现并制止包某某违规行为。

2.文凡加工店。未对劳务派遣人员进行必要的安全教育和培训，导致劳务派遣人员包某某安全意识淡薄，违规操作。

3.滠口街道办事处。宣传贯彻武汉市安全生产二十七条措施不到位，指导督促辖区生产经营单位加强劳务派遣人员安全管理不深入不细致。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因死亡免予追究责任的人员

1.包某某，铆工，文凡加工店派往神骏汽车公司的劳务人员，擅自违规操作桥式起重机，导致事故发生，其行为涉嫌构成重大责任事故罪。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（二）对有关人员行政处罚的建议

1.神骏汽车公司法定代表人、总经理余某，作为神骏汽车公司安全生产第一责任人，未严格组织实施安全生产操作规程，组织员工教育培训不力，对事故发生负有责任。建议由武汉市黄陂区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定对其实施行政处罚。

（三）对有关单位行政处罚的建议

1.神骏汽车公司，作为劳务人员用工单位，对劳务派遣人员安全教育培训不到位，作业现场安全管理不到位，安全生产规章制度落实不严，对事故负有责任，建议由武汉市黄陂区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定对其实施行政处罚。

2.文凡加工店，作为劳务派遣单位，未对劳务派遣人员进行必要的安全生产教育和培训，建议由武汉市黄陂区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第三项的规定对其实施行政处罚。

（四）建议移送纪委监委处理的人员

相关监管单位对事故负有责任的人员，建议由纪委监委依据有关规定予以查处。

六、事故防范和整改措施建议

（一）牢固树立安全发展理念。黄陂区各级党委各部门单位要以党的二十大精神为指引，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故教训，深入开展警示教育，切实把安全发展理念贯穿经济社会发展各领域全过程，把保障人民生命财产安全摆在首位。

（二）强化作业人员教育培训。黄陂区各生产经营单位要进一步开展安全生产法律法规学习和事故警示教育，着重掌握本行业领域重大隐患的判定标准和整改要求，加强对作业人员的教育培训，尤其是劳务派遣人员、外包人员的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，有效提高作业人员的安全意识和安全技能。

（三）深入开展隐患排查整治。黄陂区政府各部门要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”工作要求，全面分析本行业领域安全生产形势，持续强化安全监管，督促有关生产经营单位深入开展隐患排查整治，强化作业现场管理，杜绝违规冒险作业，有效防范和减少生产安全事故。

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                                          一般起重伤害事故调查组

        （武汉市黄陂区应急管理局代章）

       2023年10月20日